B12. Problematisch middelengebruik

De term ‘problematisch middelengebruik’ kent geen uniforme en door professionals algemeen aanvaarde definitie. Bovendien worden verschillende methoden van onderzoek toegepast om dit problematisch gebruik te meten. In de NDM vatten wij voor de verschillende middelen de gegevens samen die volgens de verschillende definities en methoden beschikbaar zijn voor de algemene bevolking en/of specifieke subpopulaties. In deze bijlage lichten wij toe dat bijvoorbeeld de vraag “Hoeveel mensen zijn verslaafd aan alcohol of drugs?” niet eenvoudig te beantwoorden is.

Definities

Bij de verschillende definities die in onderzoek en praktijk worden gehanteerd voor de term ‘problematisch middelengebruik’ staat het volgende aspect centraal, namelijk een gebruikspatroon dat leidt tot lichamelijke, psychische en/of sociale problemen. Gebeurt dit herhaaldelijk, dan kan er sprake zijn van misbruik of afhankelijkheid. Bij afhankelijkheid (of ‘verslaving’) staan controleverlies en hunkering om te blijven gebruiken centraal.

Misbruik en afhankelijkheid kunnen in de klinische praktijk of in onderzoek worden vastgesteld volgens de criteria van het internationaal psychiatrisch classificatiesysteem DSM-IV (zie bijlage D). In de nieuwste editie van de DSM, de DSM-5, zijn misbruik en afhankelijkheid samengevoegd tot één diagnose: “stoornis in het gebruik van middelen” ​[1]​. Een ander internationaal classificatiesysteem op basis waarvan stoornissen in het gebruik van alcohol en drugs kunnen worden vastgesteld is de ICD (International Classification of Diseases and Related Health Problems; www.whofic.nl, zie bijlage E).

Het EMCDDA heeft de definitie van problematisch gebruik van drugs jarenlang toegespitst op gebruikers van heroïne en andere harddrugs, namelijk “injecterend drugsgebruik, of het langdurig/regelmatig gebruik van opiaten, cocaïne en/of amfetamine” ​[2]​. Hiervoor zijn verschillende indirecte schattingsmethoden ontwikkeld om de omvang van deze, vaak gemarginaliseerde groep drugsgebruikers vast te stellen (zie hieronder). In 2013 is de term problematisch drugsgebruik verbreed tot “hoog-risico gebruik van drugs” ​[3]​. Dit wordt gedefinieerd als “herhaald drugsgebruik dat de persoon daadwerkelijk schade berokkent (negatieve gevolgen, waaronder afhankelijkheid, maar ook andere gezondheids-, psychologische- of sociale problemen), of voor de persoon een grote kans/risico op lijden veroorzaakt” (https://www.emcdda.europa.eu/data/stats2021/methods/pdu)^[1].

Naast bovengenoemde definitie waarin opiaten, amfetamine en cocaïne zijn samengevoegd tot één categorie, zijn voorstellen gedaan om per middel schattingen te maken. Dat wil zeggen aparte schattingen voor probleemgebruikers van opiaten, cannabis, amfetamine, cocaïne en andere drugs. Naast een klinische diagnose op basis van DSM/ICD-criteria (of proxy-maat hiervoor), wordt bij ‘hoog-risico gebruik’ ook gekeken naar de frequentie van gebruik. Voor cannabis definieert het EMCDDA frequent gebruik als “(bijna) dagelijks gebruik” (gebruik op 20 of meer dagen per maand), omdat dit in onderzoek een sterke voorspeller is gebleken voor het ontwikkelen van cannabisafhankelijkheid. Hoog-risico gebruik van amfetamine en cocaïne omvat tenminste wekelijks gebruik van deze middelen gedurende 6 maanden (of 26 dagen) in het afgelopen jaar. Voor crack geldt dat elke vorm van ‘herhaald’ gebruik als riskant wordt gezien.

In navolging van deze bredere definitie kunnen ook andere indicatoren voor problematisch gebruik worden beschreven, die iets zeggen over het aantal mensen met een verhoogd risico om problemen te hebben of te krijgen. Een voorbeeld hiervan is het aantal mensen dat op basis van zelfrapportage aangeeft te veel/vaak te gebruiken, of te willen stoppen/minderen.

Daarnaast kunnen trends in het aantal mensen dat aanklopt bij de verslavingszorg, of overlijdt ten gevolge van middelengebruik, iets zeggen over trends in het probleemgebruik. Deze gevolgen van middelengebruik treffen echter slechts een deel van de gebruikerspopulatie: niet iedereen die problemen door het gebruik van middelen heeft/ervaart komt in de zorg terecht of overlijdt; ook kunnen wijzigingen in de registratie of veranderingen in het hulpaanbod van invloed zijn op trends in de hulpvraag of sterfte.

Hoe meten?

In de NDM gebruiken we verschillende definities van ‘problematisch gebruik’ of ‘hoog-risico gebruik’, afhankelijk van welke gegevens beschikbaar zijn.

Voor de meeste middelen ontbreken betrouwbare en actuele gegevens om in de algemene bevolking schattingen op basis van DSM/ICD-criteria te maken. Dat komt onder andere omdat een complex onderzoek met uitgebreide vragen en interviews nodig is, om na te gaan of iemand voldoet aan deze klinische criteria. Dat is wel gebeurd in het psychiatrisch-epidemiologische NEMESIS onderzoek, in een representatieve steekproef in de bevolking van 18-64 (of 75) jaar^[2]. Deze longitudinale studie, waarin respondenten een aantal jaren werden gevolgd, levert schattingen op voor het aantal mensen dat voldoet aan een alcoholstoornis en een cannabisstoornis. Dit onderzoek is uitgevoerd in 1996, 2007-2009 en in 2019-2022. Echter, voor de meeste drugs zijn de steekproeven van 6 à 7 duizend respondenten niet groot genoeg om betrouwbare schattingen te doen van de omvang van problematisch gebruik. Dit komt omdat het aantal (frequent) gebruikers van deze drugs te klein is. Ditzelfde geldt voor de Gezondheidsenquête (GE) en Leefstijlmonitor-Aanvullend (LSM-A). Bovendien is er een ondervertegenwoordiging van ‘gemarginaliseerde’ gebruikers, zoals mensen die misbruik (of oneigenlijk gebruik) maken van opiaten en/of crack en methadoncliënten, doordat een gedeelte van deze groep geen vaste woon- of verblijfplaats heeft (en door het ontbreken van een vast adres niet in de steekproef terecht kan komen), in een (justitiële) instelling verblijft, of anderszins uit beeld is. Deze groep kan in kaart worden gebracht via indirecte schattingsmethoden, zoals de capture-recapture methodiek, multi-capture, snowball sampling, netwerk sampling, of de treatment multiplier op basis van, onder andere, registratiegegevens ​[4–6]​.

Voor de middelen, zoals cannabis, (snuif)cocaïne, amfetamine, worden (ook) gegevens verzameld op basis van eerdergenoemde indicatoren voor probleemgebruik, die zijn gemeten in zowel landelijke bevolkingsonderzoeken zoals de LSM-A of in onderzoek onder subgroepen (bijvoorbeeld laatste-jaar-gebruikers onder uitgaande jongvolwassenen).

Zo rapporteren wij voor cannabis jaarlijks gegevens over het aantal mensen dat (bijna) dagelijks gebruikt, tweejaarlijks gegevens over het aantal volwassenen dat voldoet aan criteria voor riskant gebruik (op basis van de Cannabis Abuse Screening Test, CAST), en eens in de ongeveer 10 jaar zijn er gegevens over het aantal volwassenen dat voldoet aan de criteria voor een cannabisstoornis. Ook weten we hoeveel procent van de laatste-jaar-gebruikers onder bepaalde groepen uitgaande jongvolwassenen vindt dat hij/zij te veel of vaak cannabis gebruikt en wil stoppen of minderen.

Indicatoren en bronnen voor problematisch middelengebruik

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de meest voorkomende bronnen uit onderzoek en registraties die cijfermatige gegevens opleveren van (aspecten van) het problematisch middelengebruik. Daarnaast wordt in de NDM-paragrafen ‘Problematisch gebruik’ (paragraaf 4) gebruikgemaakt van (internationale) onderzoeksgegevens die een kwalitatief beeld schetsen van het problematisch middelengebruik, bijvoorbeeld wat uit onderzoek bekend is over het verslavingsrisico, risicofactoren en ervaringen van gebruikers.

[1] In 2013 was deze definitie: “High-risk drug use is measured as the use of psychoactive substances by high-risk pattern (e.g. intensively) and/or by high-risk routes of administration in the last 12 months.”

[2] https://www.trimbos.nl/kennis/feiten-cijfers-ggz-nederland/

Aanvullende informatie