B4. CBS Doodsoorzakenstatistiek

Voor de Nationale Drug Monitor (NDM) worden gegevens uit de Doodsoorzakenstatistiek van het CBS gebruikt om een indicatie te krijgen van de sterfte gerelateerd aan het middelengebruik. Voor drugs, alcohol en tabak gaat het om verschillende definities en schattingsmethoden van de sterfte.

De definitie van het EMCDDA voor drugs richt zich op de directe acute sterfgevallen (‘overdosis’). Directe sterfte wordt ook wel ‘primaire sterfte’ genoemd, en ‘indirecte sterfte’ wordt ook wel ‘secundaire sterfte’ genoemd. De directe sterfte bestaat enerzijds uit de acute sterfte door het binnen krijgen van een dodelijke hoeveelheid drugs, ook wel ‘vergiftiging’, of ‘overdosis’ genoemd. Hierbij vindt het overlijden snel plaats na het binnenkrijgen van de dodelijke hoeveelheid. Anderzijds wordt ook het overlijden aan een ziekte die werd veroorzaakt door het (chronisch) gebruik van een middel, tot de directe sterfte gerekend. Het op de langere termijn overlijden aan bijvoorbeeld een hart- of leverziekte die werd veroorzaakt door het gebruik van alcohol, tabak, of drugs, valt daarmee ook onder de directe sterfte. Naast een lichamelijke ziekte kan het daarbij ook gaan om een psychische stoornis of een gedragsstoornis die heeft geleid tot het overlijden. Voor gegevens over de directe sterfte wordt in de meeste landen gebruik gemaakt van algemene doodsoorzakenstatistieken.

Naast de directe sterfte is er de sterfte die indirect samenhangt met het drugsgebruik, zoals de leefstijl (uitputting, geweld, suïcide), of de wijze van gebruik (ziekten door injecteren) en ongevallen onder invloed van alcohol en/of drugs, waaronder verdrinken en fatale verkeersongelukken. Hiervoor zijn geen recente schattingen beschikbaar.

Voor tabak wordt de sterfte al jaren lang het meest volledig in kaart gebracht via een methode die een schatting maakt van alle (voor zover bekend) aan tabak gerelateerde ziekten en sterfgevallen. Voor alcohol is jarenlang gerapporteerd over zowel de intoxicaties (en verslaving) als ook alle expliciet aan alcohol gerelateerde ziekten die tot sterfte kunnen leiden, zoals alcoholische levercirrose. Daarin zijn ziekten uitgesloten die niet expliciet aan alcohol zijn gerelateerd, maar wel een bijdrage leveren aan het ontstaan van de ziekte, zoals bepaalde vormen van kanker. Ook indirecte sterfgevallen zijn daarin niet meegenomen, zoals een fataal ongeval na rijden onder invloed. In 2015 heeft het RIVM voor het eerst een schatting uitgevoerd, vergelijkbaar met die voor de sterfte door roken (zie later deze paragraaf).

Drugs

In veel landen vormt de algemene doodsoorzakenstatistiek de bron voor acute drugssterfte (‘overdosis’). Volgens het protocol voor de ‘Key Indicator Drug-Related Deaths’ van het European Monitoring Centre For Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) ​[1]​ worden hiervoor gevallen geselecteerd via een vastgestelde selectie van ICD-9 of ICD-10 codes, die betrekking hebben op de aard van de sterfte. Alle gevallen worden meegeteld van niet-opzettelijke vergiftiging, opzettelijke vergiftiging (suïcide) en vergiftiging waarvan niet is vastgesteld of deze al dan niet met opzet heeft plaatsgevonden. Vanaf 2013 zijn daarbij voor Nederland, volgens de geactualiseerde standaard van het EMCDDA, enkele nieuwe gevallen meegeteld. Bij deze nieuw meegetelde gevallen van directe drugssterfte gaat het om “onopzettelijke vergiftiging door en blootstelling aan overige en niet-gespecificeerde geneesmiddelen en biologische stoffen” (ICD-10 code X44), “opzettelijke auto-intoxicatie door en opzettelijke blootstelling aan overige en niet-gespecificeerde geneesmiddelen en biologische stoffen” (ICD-10 code X64), en “vergiftiging door en blootstelling aan overige en niet-gespecificeerde geneesmiddelen en biologische stoffen – opzet niet bepaald” (ICD-10 code Y14). Voor Nederland hebben deze nieuw meegetelde gevallen echter nauwelijks tot een stijging geleid. Voor 2013 tot en met 2017 samengenomen heeft dit in totaal slechts geleid tot een stijging met 16 gevallen.

De Doodsoorzakenstatistiek in Nederland gaf aanvankelijk vermoedelijk een onderrapportage van de drugsgerelateerde sterfte ​[2]​. Er werd nog niet standaard post-mortem (toxicologisch, sectie) onderzoek uitgevoerd bij (vermoeden van) een onnatuurlijke doodsoorzaak, en indien dit wel gebeurde, dan werd deze informatie doorgaans niet gebruikt voor het coderen van de sterfte in de Doodsoorzakenstatistiek. Bovendien zijn de ICD-codes vaak niet specifiek genoeg om uiteenlopende soorten drugs te kunnen registreren en identificeren. Zo is er nog geen specifieke code voor GHB en vallen ecstasy en amfetamine, samen met middelen zoals cafeïne en efedrine, onder dezelfde code voor psychostimulantia. De afgelopen jaren wordt steeds meer toxicologisch onderzoek verricht, dat van invloed kan zijn op de registratie in de Doodsoorzakenstatistiek (zie beneden onder Trends). Momenteel is er een speciaal register in ontwikkeling om meer inzicht te verkrijgen in de drugsgerelateerde sterfte in Nederland ​[3]​​. Voor onderzoek naar de ontwikkeling van het speciaal register zijn lijkschouwverslagen van GGD’en van april tot en met september 2018 geanalyseerd. Daarbij zijn 102 gevallen in beeld gekomen waarbij het overlijden vermoedelijk direct aan drugs was gerelateerd ​[3]​. In 27 gevallen werden daarbij illegale opioïde drugs aangetroffen en in 36 gevallen werd opioïde medicatie aangetroffen zoals oxycodon, methadon, morfine, tramadol, sufentanil, of diplodor. Dit is een indicatie dat opioïde medicijnen een belangrijke rol kunnen hebben gespeeld bij het overlijden gerelateerd aan opioïden.

Alcohol

Voor het schatten van de aan alcohol gerelateerde sterfte is geen standaardprotocol beschikbaar. In de internationale literatuur zijn wel ICD-codes te traceren die worden gebruikt voor het bepalen van sterfte die gerelateerd is aan alcoholgebruik ​[4]​. In de Nationale Drug Monitor (NDM) worden drie bronnen genoemd voor sterfte gerelateerd aan alcohol. Sinds 2017 wordt als primaire bron een schatting van het RIVM gebruikt. In deze schatting worden gegevens uit de Gezondheidsenquête gebruikt om voor de Nederlandse bevolking de blootstelling aan alcohol te bepalen, en wordt gerekend met zogenaamde populatie attributieve risico’s (PARs) (zie bijlage D). In 2020 zijn de ICD-codes van 11 aan alcohol gerelateerde ziekten en aandoeningen, en verkeersongevallen meegenomen. Dit is de methode die ook voor aan tabak gerelateerde sterfte wordt gebruikt, waarbij voor tabak wordt gekeken naar de ziekten die door roken worden veroorzaakt (zie hieronder).

Geregistreerde alcoholgerelateerde sterfte door het CBS

De alcoholgerelateerde sterfte werd in de NDM Jaarberichten tot en met 2017 vastgesteld op basis van de Doodsoorzakenstatistiek van het CBS. Hier worden codes gebruikt waarbij alcoholgebruik expliciet als doodsoorzaak staat genoemd. De cijfers zijn vrijwel zeker een onderschatting van de totale alcoholsterfte, doordat de rol van alcoholgebruik bij de sterfte niet altijd herkend wordt. Bovendien is het sinds de introductie van het automatisch coderen in 2013 niet meer mogelijk om de secundaire alcoholsterfte in kaart te brengen. Bij deze secundaire sterfte gaat het om gevallen waarbij aan alcohol gerelateerde ziekten en ongevallen een bijdrage hebben geleverd aan het overlijden, maar niet de primaire doodsoorzaak vormen (bijvoorbeeld een verkeersongeval waarbij alcoholmisbruik in het spel is). De schatting van het RIVM komt dicht in de buurt van de optelsom van de primaire en de secundaire alcoholsterfte zoals die in het verleden uit de Doodsoorzakenstatistiek werd verkregen.

Schatting van de alcoholgerelateerde sterfte door het RIVM

De alcoholgerelateerde sterfte wordt geschat op basis van cijfers over het gebruik van alcohol in de algemene bevolking, de relatieve risico’s voor de relatie tussen alcoholgebruik en bepaalde aandoeningen en de sterfte aan deze aandoeningen. Het relatief risico (RR) is een cijfer dat de verhouding aangeeft van het risico op een aandoening of sterfte in een bepaalde groep ten opzichte van de referentiegroep. Een relatief risico van 1,50 betekent dat het risico op de aandoening of sterfte in de betreffende groep anderhalf keer zo hoog is als in de referentiegroep. Daarbij is ook de keuze van de referentiecategorie van belang: de mate van alcoholgebruik waarmee steeds wordt vergeleken. In de schattingen van 2015 en 2017 was de referentiecategorie ‘meer dan 0 tot 0,5 glas per dag’. In de schattingen vanaf 2019 is als referentiecategorie genomen ‘meer dan 0 tot 1 glas per dag’, omdat dit aansluit bij de richtlijn van de Gezondheidsraad en de interpretatie van de resultaten vergemakkelijkt. De categorie ‘geheelonthouders’ is minder geschikt voor de referentiecategorie, omdat hierin mogelijk mensen zitten die vanwege gezondheidsredenen niet drinken, ex-drinker zijn, of al een slechtere gezondheid hebben.

Sinds 2020 speelt daarbij ook een rol dat een deel van de alcoholgerelateerde doodsoorzaken mogelijk aan COVID-19 wordt toegeschreven, zoals patiënten met onderliggende hart- en vaatziekten die na COVID-19 zijn overleden. Dit zou kunnen leiden tot een onderschatting van de werkelijke alcoholgerelateerde sterfte. In 2020 zien we daarnaast een daling in het overmatig alcoholgebruik, deze verandering op korte termijn kan een onevenredige invloed hebben op de schatting voor die vormen van sterfte waarbij chronisch gebruik een rol speelt. Vanaf 2019 presenteren we naast de schatting van de alcoholgerelateerde sterfte ook marges: de ondergrens toont de schatting op basis van de referentiecategorie: ‘meer dan 0 tot een 0,5 glas per dag’ en de bovengrens vergelijkt met de referentiecategorie ‘0,5 tot 1 glas per dag.’

Schatting van de alcoholgerelateerde sterfte door internationale organisaties

Ook de WHO en de Global Burden of Disease Study (GBD) maken een schatting van de alcoholsterfte, wereldwijd en per land. De methode van de WHO en de methode van de GBD verschillen aanzienlijk van de methode die door het RIVM is toegepast, wat betreft het aantal ICD-codes dat is meegenomen in de berekening en de manier waarop populatie attributieve risico’s zijn berekend ​[5]​.

Tabak

Roken is een risicofactor waarvoor de aanwezige ICD-10 codes, zoals F17 (zie bijlage E), niet structureel worden toegepast. De bijdrage van roken aan het ontstaan van ziekten en sterfte wordt daarom geschat op basis van epidemiologisch onderzoek in combinatie met registratiegegevens. Daarvoor wordt als maat het populatie attributief risico (PAR) gebruikt, dat de proportie van de sterfte aangeeft die toegewezen kan worden aan het roken. Een PAR van 0,9 voor longkanker (ICD-10 code C34)  bij  mannen  in  2012 houdt bijvoorbeeld in dat 90% van de sterfte aan longkanker bij mannen in 2012 toe te wijzen is aan het roken. Deze PARs worden voor 12 aan roken gerelateerde (klassen van) ziektes berekend op basis van rookprevalentiecijfers, sterftecijfers en bevolkingsaantallen voor datzelfde jaar en op basis van relatieve risico’s (RRs) voor aan roken gerelateerde ziektes.

Trends op basis van de Doodsoorzakenstatistiek

Cijfers over de aan middelengebruik gerelateerde sterfte, zoals geregistreerd in de Doodsoorzakenstatistiek van het CBS, kunnen vanaf 2013 niet meer worden vergeleken met die van vóór 2013. Dit is het gevolg van een overgang van het handmatig coderen van natuurlijke doodsoorzaken naar automatisch coderen. Hierbij kunnen verschillende effecten zijn opgetreden bij het coderen van de doodsoorzaken, waaronder het consistenter toepassen van internationale (WHO) regels, en de talloze updates hiervan. Een nadere analyse waarbij de informatie van dezelfde doodsoorzakenformulieren zowel handmatig als automatisch werd gecodeerd (bridge-coding study), liet een toename zien van de sterfte door alcoholgebruik of drugsverslaving (ICD 10 codes F10-19).  De toename was het grootst voor alcohol ​[6,7]​. Dit komt onder meer door verschuivingen in het selectieproces van de onderliggende doodsoorzaak, indien meerdere doodsoorzaken op het formulier worden genoemd. Zo wordt vanaf 2013 ten gevolge van internationale regels, alcoholgebruik vaker de onderliggende doodsoorzaak, ten gunste van bijvoorbeeld een hartinfarct of maligniteiten.

Bovendien is er in 2013 gestart met het elektronisch aanleveren van de doodsoorzakenformulieren aan het CBS, hebben sommige forensische artsen meer (kwalitatief en kwantitatief) toxicologisch onderzoek verricht, en hebben de forensische artsen een nieuw registratiesysteem ingevoerd ​[8]​. De toename in toxicologisch onderzoek kan tot gevolg hebben gehad dat meer gevallen worden ‘ontdekt’ die voorheen niet werden gedetecteerd. Er kan echter ook overrapportage zijn ontstaan, indien kwalitatieve tests zijn toegepast, en de oorzakelijke bijdrage aan de sterfte niet is vastgesteld ​[8]​. Door al deze ontwikkelingen kan het in de Doodsoorzakenstatistiek geregistreerde aantal aan middelen gerelateerde sterfgevallen zijn gestegen, maar de mate waarin deze factoren een rol hebben gespeeld is onbekend.

Aanvullende informatie